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内科学名词解释

临床医师《内科学》急性白血病
临床医师《内科学》急性白血病
提示:

临床医师《内科学》急性白血病

急性白血病(acuteleukemia)

  急性白血病是造血干细胞的克隆性恶性疾病,发病时骨髓中异常的原始细胞(白血病细胞)大量增殖并浸润各种器官、组织,正常造血受抑制。主要表现为肝脾和淋巴结肿大、贫血、出血及继发感染等。(名词解释,考生需牢记)。

  1.临床表现起病急缓不一,病人常有贫血、出血、感染、各种器官浸润表现。

  (1)贫血往往是首起表现,呈进行性发展,主要由于正常RBC生成减少。

  (2)发热可低热,亦可高达39~40℃以上,伴有畏寒、出汗等。考试大网站收集较高发热往往提示有继发感染。感染可发生在各个部位,口腔炎、牙龈炎、咽峡炎最常见,可发生溃疡或坏死;肺部感染、肛周炎、肛旁脓肿亦常见,严重时可致败血症。最常见的致病菌为革兰阴性杆菌,其他有金黄色葡萄球菌、粪链球菌等,也可出现真菌感染,病人免疫功能缺陷后易致病毒感染。

  (3)出血可发生在全身各部,以皮肤瘀点、鼻出血、牙龈出血、月经过多为多见。急性早幼粒白血病易并发DIC.血小板减少是出血的最主要原因,颅内出血为白血病出血致死最主要原因。

  (4)器官和组织浸润的表现

  ①淋巴结和肝脾大淋巴结肿大以急淋白血病较多见。轻度中度脾肿大,无红痛。纵隔淋巴结肿大常见于T细胞急淋白血病。可有轻至中度肝脾大。非慢性粒细胞的病急性变可见巨脾。

  ②骨骼和关节胸骨下端局部压痛。

  ③眼部绿色瘤常累及骨膜以眼眶部最常见,引起眼球突出,复视或失明。绿色瘤,很重要的名词解释)。

  ④口腔和皮肤急单和急性粒一单核细胞白血病时,可使牙龈增生、肿胀;可出现蓝灰色斑丘疹或皮肤粒细胞肉瘤。

  ⑤中枢神经系统白血病(CNS-L)CNS-L常发生在缓解期。以急淋白血病最常见,儿童患者尤甚。临床上轻者表现头痛、头晕,重者有呕吐、颈项强直,甚至抽搐、昏迷。

  ⑥睾丸睾丸出现无痛性肿大,多为一侧性,多见于急淋白血病化疗缓解后的男性幼儿或青年。

  2.实验室检查

  (1)血象WBC>100×109/L,称为高白细胞白血病,WBC<1.0×109/L,称为白细胞不增多性白血病。血片分类检查原始和(或)幼稚细胞一般占30%~90%,可高达95%以上,,但白细胞不增多型病例血片上很难找到原始细胞。有不同程度的正常细胞性贫血,约50%的患者血小板低于60×109/L,晚期血小板往往极度减少。

  (2)骨髓象多数病例骨髓象有核细胞显著增多,主要是白血病性原始细胞,占非红系细胞的30%以上,而较成熟中间阶段细胞缺如,并残留少量成熟粒细胞,形成所谓“裂孔”现象。(很重要的名词解释)正常的幼红细胞和巨核细胞减少。约有10%急非淋白血病性原始细胞为低增生性急性白血病,但白血病性原始细胞仍占非红系细胞的30%以上。白血病性原始细胞形态常有异常改变,Auer小体较常见于急粒白血病细胞浆中,不见于急淋白血病,有助于鉴别急淋和急非淋白血病。

  (3)细胞化学,急粒白血病NAP反应明显降低,急淋血病NAP反应增高,统编教材中,常见急性白血病类型鉴别表内容要熟悉。

  (4)免疫检查

  (5)染色体改变:多数可有染色体异常:如t(15;17)只见于M3,t(8;14)出现于B细胞急淋。考试大网站收集16号染色体结构异常最常见于M4嗜酸型及M2.

  (6)粒-单系祖细胞(CFU-GM)半固体培养急非淋白血病骨髓CFU-GM集落不生成或生成很少,而集簇数目增多;缓解时集落恢复生长,复发前集落又减少。

  (7)血液生化改变化疗期间,血清尿酸浓度增高。DIC时可出现凝血机制障碍。急性单核细胞白血病血清和尿溶菌酶活性增高,急粒白血病不增高,而急淋白血病常降低。

  出现中枢神经系统白血病时,脑脊液压力增高,白细胞数增多(>0.01×109/L),蛋白质增多>450mg/L)。而糖定量减少。涂片中可找到白血病细胞。

  3.诊断和鉴别诊断

  根据临床表现、血象和骨髓象特点,诊断一般不难。诊断成立后,应进一步分型。

  鉴别诊断:(1)骨髓增生异常综合征骨髓中原始细胞不到30%.

  (2)某些感染引起的白细胞异常鉴别根据细胞形态的差别。

  (3)巨幼细胞贫血有时可与急性红白血病混淆,但巨幼贫骨髓中原始细胞不增多,幼红细胞大小一致核规则,染色质细致均匀,核发育落后于胞浆。PAS反应常为阴性。

  (4)再生障碍性贫血及特发性血小板减少性紫癜,骨髓象检查可鉴别。

  (5)急性粒细胞缺乏症恢复期多有明确病因,血小板正常,早幼粒细胞中无Auer小体。

  4.治疗

  (1)一般治疗防治感染、纠正贫血、控制出血、防治高尿酸血症肾病应鼓励患者多饮水并碱化尿液。

  (2)化学治疗

  ①化学治疗的策略目的是达到完全缓解并延长生存期。完全缓解的要求a.白血病的症状和体征消失,b.血象Hb100g/L(男)或90g/L(女及儿童),中性粒细胞绝对值>1.5×109/L,血小板>100×109/L,外周血白细胞分类中无白血病细胞;c.骨髓象:原粒细胞+早幼粒细胞(原单核+幼单核细胞或原淋巴+幼淋巴细胞)<5%,红细胞及巨核细胞系列正常。

  ②目前多采用联合化疗,A.药物组合应符合以下各条件:a.作用于细胞周期不同阶段的药物;b.各药物间有相互协同作用,以限度地杀灭白血病细胞;c.各药物副作用不重叠,对重要脏器损伤较小。B.经诱导缓解达完全缓解后应实施巩固强化阶段的治疗4~6疗程。然后进入维持阶段。

  ③急淋白血病的化学治疗常用长春新碱加泼尼松(VP方案)、(VAP方案)即VP方案加门冬酰胺酶。(VDP方案)、(VADP方案)。

  在缓解前或至少缓解开始时需作中枢神经系统白血病预防性治疗,可以单独鞘内注射甲氨蝶呤或甲氨蝶呤加阿糖胞苷。

  ④急非淋白血病的化学治疗DA方案,HOAP方案等。全反式维甲酸可使M3白血病诱导缓解。

  ⑤其他老年患者对化疗耐受差,常规化疗方案中剂量应减少。过度虚弱患者,无法接受联合化疗,宜用小剂量阿糖胞苷(或高三尖杉酯碱)静滴治疗,直至缓解。

  高白细胞性白血病,病情危重,应立即用血细胞分离计清除血中过多的白细胞,然后再用化疗。

  (3)中枢神经系统白血病的治疗:常为髓外白血病复发的根源,以急淋白血病尤为突出。可用甲氨蝶呤鞘内注射。甲氨蝶吟疗效欠佳,可改用阿糖胞苷鞘内注射,同时可考虑颅部放射线照射和脊髓照射,但对骨髓抑制较严重。

  (4)睾丸白血病治疗:即使一侧睾丸肿大,也要两侧放射治疗。

  (5)骨髓移植。

临床医师《内科学》慢性白血病
提示:

临床医师《内科学》慢性白血病

慢性粒细胞白血病(chronicgranulocyticleukemia)

  慢性粒细胞白血病也是一种造血干细胞恶性疾病。

  病程发展较缓慢,脾大可达到巨脾程度。周围血粒细胞显著增多并有不成熟性。考试大网站收集在受累的细胞系中可找到Ph标记染色体或(和)bcr/abl基因重排。大多数患者因急性变而死亡。

  1.临床表现

  以中年最多见,男性略多于女性。起病缓慢早期常无自觉症状,可出现乏力、低热、多汗或盗汗、体重减轻等代谢亢进的表现。由于脾大而感左上腹坠胀食后饱胀。脾大常最为突出,质地坚实、平滑、无压痛。治疗后病情缓解时,脾往往缩小,但病变发展会再度增大。约半数患者有肝大。部分患者有胸骨中下段压痛。当白细胞显著增高时可有眼底静脉充血及出血。白细胞极度增高时可发生“白细胞瘀滞症”,表现为呼吸窘迫、头晕、言语不清、中枢神经系统出血、阴茎异常勃起等表现,慢性期一般约1~4年,以后逐渐进入到加速期,以至急性变期。(什么是白细胞淤滞症)

  2.实验室检查

  (1)血象白细胞数明显增高,常超过20×109/L,血片中性粒细胞显著增多,以中性中幼、晚幼和杆状核粒细胞居多;原始细胞一般为1%~3%,不超过10%;嗜酸嗜碱性粒细胞增多,后者有助于诊断。疾病早期血小板多在正常水平,晚期血小板渐减少,可出现贫血。

  (2)骨髓,骨髓增生明显至极度活跃,以粒细胞为主,粒:红比例可增至10~50:1,其中,中性中幼,晚幼及杆状核粒细胞明显增多。红细胞相对减少。巨核细胞正常或增多,晚期减少。

  中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)活性减低或呈阴性反应。(重要特点,与其他疾病的重要鉴别点)。

  (3)细胞遗传学及分子生物学改变90%以上患者血细胞中出现Ph染色体,t(9;22)(q34;q11),9号染色体长臂上C-abl原癌基因易位至22号染色体长臂的断裂点集中区(bcr)形成bcr/abl融合基因。其编码的蛋白为P210.P210具有增强酪氨酸激酶的活性,导致粒细胞转化和增殖,在慢粒白血病发病中起着重要作用。

  (4)血液生化血清及尿中尿酸浓度增高,主要是化疗后大量白细胞破坏所致。血清维生素B12浓度及维生素B12结合力显著增加,且与白血病细胞增多程度呈正比,与白血病粒细胞和正常粒细胞产生过多的运输维生素B12的钴胺传递蛋白I、Ⅲ有关。

  3.诊断根据脾大、血液学改变、Ph染色体阳性可作出诊断。对于临床上符合慢粒白血病条件而Ph染色体阴性者,应进一步作bcr/abl融合基因检测。尚需与其他原因引起的脾肿大,类白血病反应,骨髓纤维化等疾病相鉴别。

  4.病程演变:分为三期:慢性期(稳定期),加速期(增殖期)和急性变期。

  (1)慢性期可持续1~3年,进入加速期后患者常有发热、虚弱、体重下降,脾迅速肿大,胸骨和骨骼疼痛,逐渐出现贫血和出血。对原来有效的药物变得失效。有很明显的实验室检查特征。

  ①血或骨髓原始细胞>10%;②外周血嗜碱粒细胞>20%;③不明原因血小板进行性减少或增高;④除Ph染色体外又出现其他染色体异常;⑤CFUGM培养,出现增殖的分化异常,细胞簇增加而集落减少。

  (2)急性变期为慢粒白血病的终末期,临床表现与急性白血病类似,急性变预后极差,往往在数月内死亡。

  5.治疗

  (1)化学治疗

  ①羟基脲为周期特异性抑制DNA合成的药物,起效快,但持续时间较短。副作用较少,与烷化剂无交叉耐药性,但停药后,很快回升,为当前首选化疗药物。

  ②白消安用药2~3周后外周血白细胞才开始减少,停药后白细胞减少可持续2~4周。故应掌握剂量。

  用药过量有较严重并发症,如造成严重骨髓抑制,且恢复较慢。长期用药可出现皮肤色素沉着,类似慢性肾上腺皮质功能减退的表现,精液缺乏及停经,此外还有促使急性变的可能。

  ③靛玉红青黛中的双吲哚美化合物。副作用有腹泻、腹痛等。

  ④小剂量Ara-C不仅可控制病情发展,且可使pH染色体阳性细胞减少甚或转阴。

  ⑤干扰素α药物起效慢。对白细胞过多者,宜在第1~2周并用羟基脲或白消安。

  ⑥6-MP、苯丁酸氮芥、环磷酰胺及其他联合化疗亦有效。化疗时宜加用别嘌呤醇。考试大网站收集并保持每日尿量在1500ml以上和尿碱化,防止高尿酸血症肾病。

  (2)骨髓移植应在慢粒白血病慢性期缓解后尽早进行。以45岁以下为宜。慢性自身骨髓移植主要困难是体外净化未获得解决,大量化疗无法使Ph染色体转归阴性。

  (3)WBC单采采用血细胞分离机可除去大量白细胞,减少体内白细胞数量,主要用于白细胞瘀滞症,也可用于急需治疗的孕妇。

  (4)脾放射和脾切除偶用于伴有胀痛的巨脾以缓解症状。

  (5)慢粒白血病急性变的治疗可按急性白血病化疗方法治疗,但患者对药物耐受性差,缓解率低且缓解期很短。

  6.预后化疗后中数生存期39~47个月。与预后有关因素有:①脾大小;②血中原粒细胞数;③嗜碱及嗜酸性粒细胞数。所谓Ph染色体阴性者预后较差。